北京中科康养工程技术研究院广州分院-广州市中科康养工程技术研究院

携手地方伙伴打造全生命周期医养服务创新

（产业化运营方：广州中科康养工程技术有限公司）

一、背景

人口老龄化是贯穿21世纪的中国基本国情。2020年开展的第七次全国人口普查主要数据显示，中国60岁及以上人口为2.64亿人，占全部人口的18.70%。预计这一人数2025年将突破3亿，2033年将突破4亿，2053年将达到4.87亿的峰值。

截止2020年底，以广州为例，广州市60周岁以上老年人口达180.6万，老龄化率达18.3%。预测“十四五”期间，广州市户籍老年人口将突破200万，全市将步入中度老龄化，面临老龄化、高龄化、空巢化、失能化、家庭小型化“五化叠加”，“未富先老”的局面，但与此同时社会养老服务、养老保障、医疗保障准备仍不充分，大多数家庭和个人的养老支付水平仍然有限。

二、现有政策环境条件

（一）国家层面

①2015年国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发[2015]14号）

主要内容：医养结合，推进医疗机构与养老机构等加强合作。推动中医药与养老结合，充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。支持有条件的医疗机构设置养老床位。推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。支持有条件的养老护理院、康复疗养机构等，研究制订老年康复、护理服务体系专项规划，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。

②2019年9月《民政部关于进一步扩大养老服务供给  促进养老服务消费的实施意见》（民发﹝2019﹞88号）

主要内容：大力发展城市社区养老服务。依托社区养老服务设施，在街道层面建设具备全托、日托、上门服务、对下指导等综合功能的社区养老服务机构。在社区层面建立嵌入式养老服务机构或日间照料中心，为老年人提供生活照料、助餐助行、紧急救援、精神慰藉等服务。到2022年，力争所有街道至少建有一个具备综合功能的社区养老服务机构，社区日间照料机构覆盖率达到90%以上。探索设立“家庭照护床位”。

（二）地方层面

①《广东省人民政府办公厅关于加快推进养老服务发展的若干措施》（粤府办﹝2019﹞23号）

2020年8月广州市养老工作联席会发布《广州市街镇综合养老服务中心（颐康中心）建设提升计划》（穗养老联席﹝2020﹞5号）

要求“力争在2020年底，每个街镇建设至少1个具备全托、日托、上门服务、对下指导、统筹调配资源等功能的街镇综合养老服务中心。”

②2021年8月广州市人民政府办公厅《关于印发<广州市养老服务体系建设“十四五”规划>的通知》（穗府办〔2021〕7号）

《规划》设置17个指标，其中约束性指标10个，预期性指标7个，支撑总体目标的实现：

1、街镇综合养老服务中心（颐康中心）街镇覆盖率100%；

2、村居颐康服务站村居覆盖率100%；

3、养老机构护理型床位占比75%；

4、基本养老服务床位占比70%；

5、居住（小）区配套建设养老服务设施达标率100%；

6、医养结合机构170个；

7、老年人健康档案建档率85%；

8、有集中供养意愿的特困人员集中供养率100%；

9、社会力量提供的养老服务占比90%；

10、《养老机构服务安全基本规范》等国家标准达标率100%；

11、认知症障碍照护床位4000张；

12、人均养老服务设施用地面积0.25平方米；

13、全国有影响力、规模较大的养老服务龙头企业和社会组织10个；

14、长期护理保险覆盖率100%；

15、星级以上养老机构占养老机构总数的比例50%；

16、有意愿的老年人家庭适老化改造完成率100%；

17、有意愿的老年人家庭养老床位服务覆盖率100%。

《规划》中的重点项目

1、街镇综合养老服务中心（颐康中心）项目。每个街镇建设至少1个具备全托、日托、上门服务、对下指导、统筹调配资源等综合功能的街镇综合养老服务中心（颐康中心）；每个居村设置至少1个具备日间照料、上门服务、助餐配餐等功能的村居颐康服务站(辖区面积较小、常住老年人数较少的社区可临近合设)。

2、家庭养老床位项目。至2025年，有意愿的老年人家庭养老床位服务率达到100%。

3、家庭适老化改造项目。到2025年底符合条件并有家庭适老化改造意愿的老年人家庭全部完成改造。

4、家庭护老者培训计划项目。全市每年培训1000人。

（三）经营模式

现有医养结合的经营模式主要分为3大类，分别是：

①养老机构和医疗机构合作服务。双方签订协议，建立业务合作机制，开通绿色服务通道。

②医院转型为医养结合服务机构。在医疗服务基础上，增加养老服务，老人能更便捷更快速地同时享受医养服务。

③在养老机构中设立医疗机构。在原有养老服务基础上，增加医疗服务，让机构长者能有医疗保障。

上述三种模式在实际应用中存在着各种问题：

= 1 \* GB3①养老机构和医疗机构合作服务模式。合作服务模式依赖于一定基础的远程医疗技术，而当前远程医疗技术和应用还不够成熟，在此背景下，当老人需要程度较深的治疗和护理时，机构仍需把老人转移到医院，存在服务不及时、种类不全面的弊端。

= 2 \* GB3②医院转型为医养结合服务机构。此种服务模式下，医疗机构普遍缺乏增设养老服务的动力以及有可能由于床位性质不清晰而带来潜在的风险，所以部分医疗机构仍处于观望态度。

= 3 \* GB3③在养老机构中设立医疗机构。但是增设医疗机构给养老院带来了更高的时间、人 力、资金成本，并且不是所有的机构都被纳入了医保定点，实际操作运营起来仍有一定障碍。

目前尚无切合老人切身利益和满足老人情感需求的居家养老，真正实现普惠养老的全生命周期养老模式。

为大力推进健康中国建设，积极落实人口老龄化国家战略，广州市中科康养工程技术有限公司提出以医、养、康、护、送为核心内容的阶段性发展目标，努力摸索并全力提升全生命周期医养结合服务模式，从符合中国实际国情和切合社区长者实际需求出发，在做好基本公共卫生+基本医疗社区卫生工作事业的基础上，不断尝试和摸索整合各方资源，拓展“医养结合的9073居家养老，普惠养老”养老服务体系。

一、“9073”全生命周期医养结合服务体系

广州市中科康养工程技术有限公司运营负责人齐佳为：秉持“以居民需求为导向”理念不断尝试探索，逐渐形成符合中国国情，覆盖全人群需求，提供全生命周期、全方位照护的“9073”医养结合服务体系，打造医防融合、医养结合、居家养老的“居家养老，普惠养老”全生命周期闭环式服务模式。

广州市中科康养工程技术有限公司携手广州市黄埔区红山街卫生服务中心（又称红山社区医院）实施“医养康护送”战略发展目标：

医：基本医疗+基本公共卫生；

养：机构养老+社区养老+居家养老；

康：健康管理+康复中心；

护：长期照护+居家护理；

送：机构/居家安宁疗护。

联手打造医养结合的“居家养老，普惠养老”服务体系。

（一）“90”居家服务

1、上门医疗

设立与医疗相关服务项目，获取专业人才资源（如执业医师或康复医师），向老人提供上门巡诊、身体监测、制订个体化诊疗方案、开具药物与非药物处方，给予生活方式、营养、康复训练、康复指导等上门医疗保健服务。

2、居家护理

服务体系内借助护士团队的专业能力，为患者及长者提供居家医疗护理，特别是各类慢性病并发症患者的护理，服务内容包括各类慢性伤口护理、尿管等管道护理等基础护理，糖尿病足、吞咽功能障碍等专业护理，中医适宜技术、手术后康复训练指导，以及居家风险评估、赋能教育等全方位居家诊疗护理服务。

3、居家养老

服务体系将致力于组建由社工、护理员、家政人员、志愿者、街道居委等方面人员组成的居养服务团队，为辖区长者提供一系列居家养老服务。

4、音视频救援中心

为提高救护车到达前抢救自救成功率，大幅降低致残致死几率，服务体系内着重搭建音视频救援中心。该救援中心由医生端、患者端和PC端系统三部分组成，核心是让120呼救者实现急救现场的画面直播。在急救指挥调度中心的医务人员，会以中医急救技术为基础，以“视频+通话”的方式获得现场及病情信息，指导现场人员实施自救互救。

（二）“7”社区服务

1、服务体系将涵盖基本公共卫生服务范畴。为患者和长者建立健康档案，提供疫苗接种、健康管理、慢性病管理等重点人群全生命周期健康管理服务。

2、服务体系将具备基本医疗门诊能力。设24小时门诊便民服务，解决试点辖区内患者及长者90%健康照顾问题。

3、“1+N”养老服务网络。服务体系将连接街道综合养老服务中心（颐康中心），建立覆盖试点区域的全社区所有老人的“1+9”（ 1个街道级综合养老服务中心，9个社区级养老服务点）基本养老服务网络，为试点辖区3000多位长者提供日间托管、临时托养、文化娱乐、助餐配餐、安全援助、精神慰藉等社区养老服务。

（三）“3”机构服务

1、服务体系拟建立综合住院病区，设立医保床位，可为长期卧床、慢性病康复、临终患者提供长期照护服务。

2、机构-居家双重安宁疗护。为了能为社区内疾病终末期患者或者癌症晚期患者提供温暖生命的“最后一公里”临终疗护，服务体系特别计划组建安宁疗护团队，打造广州市第一家安宁疗护中心。安宁疗护中心将根据需求及患者意愿，为社区内疾病终末期患者或者癌症晚期患者（经评估、知情同意情况后）提供减痛三阶治疗、护理服务、膳食服务、丧葬准备等服务，为其提供社会、心理、灵性照顾等社区-居家两元联动的特色安宁疗护服务。

3、养老服务区（长期托养）。服务体系拟设立养老床位，为辖区有需求的长者提供长期住养服务。

中科康养携红山社区医院秉持“以居民需求为导向”理念，将在做好机构医养服务的基础上推进社区居家医养融合工作，通过“社区医院+颐康中心+护理站”一体化管理组织架构，建立标准化操作流程和服务体系，为试点辖区居民及长者提供“家庭病床+家庭养老床位+长护险”医养护服务，全方位满足居民、患者及长者的医养需求。

“中科康养-红山”特色诊疗服务

（1）服务体系内将为患者及长者提供家庭医生慢性病医疗管理，推行家庭医生签约服务，由家庭医生团队为长者及慢性病患者提供个体化签约慢性病管理及上门健康管理服务。

（2）服务体系内将为患者及长者提供中医康复项目，试验建立“国医馆”。以中医治疗和针灸推拿为特色，设立名医工作室，提供中医上门诊疗、“中医治未病”、中医适宜技术等中医理疗服务。

（3）服务体系内将建立现代康复中心，联合社区养老点引进一流康复设施。由现代康复医学教授组建的专业康复团队，为患者及长者提供个性化康复方案和康复训练。

（4）服务体系内将打造科技智疗，利用远程视频服务技术，结合物联网智能康复辅具，发挥中医理疗技师资源，探索远程中医康复居家智疗指导，更有效地控制慢性病，培养老人居家自助养生能力，切实提高老人生活质量。

二、系统化、智能化服务体系

康养场所作为特殊的公共场所，人员密集且流动量大，是疫情防控的重要阵地，必须采取严格限制患者亲属探视的防疫措施，一定程度地将患者与外界加以保护隔离。限制探视可有效降低病毒传播风险，但也会造成患者的心理脆弱和情绪焦虑，不利于患者康复，同时也会增加患者家属的担忧。广州市中科康养工程技术研究院就长者全流程服务搭建了智慧医疗远程问诊-回访-探视全系统，让医务工作者与患者及其家属随时可以进行远程“面对面”交流，同时就9073居家养老全流程服务搭建了统一业务系统平台，使整个医务护理流程实现模式化、数据化、可视化。该业务系统平台借助完备的档案管理制度有效地整合了社区老人的健康与诊疗资料，并根据所管理老人总体情况有效派发工单，合理安排医生、护士及护工上门服务，同时集成智能化硬件，实时检测老人健康数据，使医疗机构能够快速针对老人情况进行合理治疗护理安排。该业务系统集成了物联网、互联网、电讯网三网合一的智能硬件，从老人实际生活方便角度出发，将老人家中的电视作为端口，有效实现了机构-社区-长者居所三者的可视化场景，并以此发展出云家护，云诊室，云陪伴，云随访、云社区等依托互联网技术的创新特色医疗护理解决方案。其具体表现为：

医院视角的：云探视、云陪诊、云随访、云监测；

居家视角的：云家护、云诊室、云照护、云陪伴、云社区。

云医馆：（云医、云测、云陪、云探视）

1、服务体系计划建立云医馆，患者及长者可通过云医馆导入并享受当地主流医院、专科医院科室资源，就近预约挂号、远程咨询、在线回访及亲情支付。

2、云医馆将提供24小时第三方云医服务，整合当地第三方上门护理资源实现就近派单服务，为患者和长者提供多样化、全方位的云医服务；

3、云医馆计划植入物联网智能设备，包含血压计、血糖仪、血氧仪、心电仪、体温计、中医脉诊仪、睡眠监测袋、实现远程中医体测服务，为患者及长者提供可跟踪的健康档案，并将相关信息分享给子女及医生，以进行有效监控及必要指导。

4、云医馆将包含云陪诊服务，系统将与医院HIS系统打通，可实现主治医生、患者及子女的三方视频互动，为子女提供长者就诊过程全参与，方便子女知晓患者医疗信息，让患者有更好就医体验，同时为子女照顾长辈节省时间与支出。

5、云医馆计划开设远程探视预约服务，在现有严控疫情情况下，为患者家属与住院患者提供连线服务，减轻住院患者焦虑，为家属提供随时掌握患者健康状态的条件。

云照护：（云随访、云录控、云看护）

1、中科康养计划开通签约机构服务窗口，如社区医院及社区颐康中心，为长期卧床生活不能自理或者需要定期上门服务的老人提供照顾。云照护将按照长护险要求在后台设置数十项护理计划，形成标准套餐。签约照护的长者在绑定服务机构后，可随时与在线客服视频通话。客服将结合后台的派单工具为长者安排专职人员提供上门医护，上门照护、生活代办、陪诊就医等专项服务。

2、由于孤寡老人逐年增多，老人的居家安全和居家生活状态成为子女最为关切的内容。基于此现状，中科康养推出YOU护平台，平台由健康管理师、心灵呵护师、生活秘书等三类人群组成的随访小组，针对孤寡老人开展定期云随访，云评估、及时掌握老人生理及精神层面需求动态。平台承接对“三高”人群、重疾人群、术后康复人群的院外跟踪服务，通过专业化、合理化的意见指导，协同降低此三类人群医保支出。此外，平台还将纳入志愿者资源，为老人提供远程“爱与陪伴”关爱行动，建立运行时间银行。

3、云照护以向医护人员赋能为宗旨，将平台技术能力开放给所有提供上门服务的医护人员。医护人员可利用平台上的视频技术，并携带录控设备，对护理过程进行全方位监督，以追溯作业人员的标准化程度。

4、云照护基于可视化服务，将现有的适老化设备从无感转变成有感，冰冷的器械变成有温度有画面的生动互动场景。平台结合家庭病床及家庭建床项目，通过实现可视化、可交互的远程看护，为病患家属提供随时同医院连线的通道，以此提升护士效率（从原来的1:3提升至1:30）。

云家护：（紧急通知、视频救援、应急联动）

1、云家护服务系统着重在设备上加装了网关、摄像、音箱、麦克风，同时结合适老化要求，集成了各种物联网安防设备，实现独居监护服务。为解决居家老人的家属最担心的安全问题，云家护服务系统不仅可以提供实时情况，比如在老人经常活动的居室增设门磁、红外感知，也解决了子女异地生活情况下对老人的实时监控,以便当老人出现突发情况和异常情况（如长时间位置不动或不出门等）时及时采取有效救治措施。

2、云家护服务系统配备了完善的紧急情况处理能力及报警设施，当老人遇到身体不适，可利用一键按钮报警器、遥控器主动报警或者设备感知被动报警器，触发报警之后，信号会自动发送给预先绑定的三位联系人，子女在接获信息后可以在电视不开机的情况下启动电视端呼叫老人并可自由通话。若老人有自主行动能力，老人或家属也可打开电视端点击紧急救援，云家护在设备上部署了摄像装置，生命救援员可清晰地观察到救援现场目标对象真实情况，也可利用麦克风和音响有效地组织救援进行指导及启动多方应急联动，积极为老人创造第二次生命机会，降低意外致残致死几率。

3、云家护旨在为老人提供长期可信赖的智能家护服务，团队计划当装机量达到一定密度，平台将在社区组建应急救援小组，通过后台派单机制就近组织援救力量，利用社区储备的应急救援包及时处理突发情况，为老人提供多重居家养老保障。

4、为了应对外部的不可抗力突发情况，云家护还为老人配备了相应的解决方案，云家护所配备的设备可以在熄屏状态下启动通讯，若遇到突发情况比如极端天气、地震、火灾等，设备会在1秒内触发所有家庭紧急蜂鸣预警，协助救援人员有序地组织开展对老人的撤离工作及安置工作。

三、“9073”特色产学研基地

为推动医养结合科学有序发展，广州市中科康养工程技术研究院联合红山社区医院及多个健康管理机构战略合作伙伴，协力打造医养结合产学研基地，以保证医养结合治疗护理流程标准化，相应培训系统化，及特色医疗专业化。

产：将“医养结合，9073居家养老”模式业务流程标准化，所有工作流程明细化，人员管理制度化，形成书面文案的同时，利用系统进行进度审核管理，保留诊疗服务数据，在降低医疗风险的同时避免医疗纠纷，并持续改进升级业务流程及人员制度，逐步形成行业规范化的白皮书。

学：将“医养结合，9073居家养老”模式中家庭病床、居家护理、适老化智能装备等特色内容形成体系化培训内容，有针对性地培养医务及护理人员，将其所形成的护理工作模式快速拓展到其它地区实现经验共享。

研：在“医养结合，9073居家养老”模式中，医为基础，养为辅助，而绝大多数长者都患有不同程度的慢性病。基地以现代社会中长者高发的糖尿病作为特色疾病诊疗出口，做到2型糖尿病精准分型精准诊疗，从糖尿病检测、诊断到治疗全流程精准治疗，大大提升治愈或控制概率。并将其作为主攻课题之一，进而将心脑血管疾病及并发症的康复及对全身慢性炎症的控制与康复作为最终目标，大力攻克一批重难点课题，不断提升相应理论及实验水平。

糖尿病2型中心试点剖析：

2型糖尿病精准分型：

现代遗传医学、生物学研究已经表明，糖尿病具有明显遗传易感性(尤其是临床上最常见的2型糖尿病)。由于东亚人种基因型的易感性，预计20年内，中国50岁以上糖尿病的发病率将到达25%（美国为21%），糖尿病已成为危害我国人民群众健康的第一大慢性病，将导致沉重的经济与社会负担。

糖尿病精准分型结果及其基因突变程度评估：

糖尿病是由遗传和环境因素共同导致的复杂疾病，国际上公认糖尿病是一个综合征，拥有多样化成因。虽然临床表征都为血糖失控，但病理可能完全不同。大量临床案例表明，除了“1型、2型、妊娠期、其它”的基本分法，每种分型还可以根据发病机理分为多种亚型。而精准分型则是制订治疗与康复方案的最基本依据。精准分型将2型糖尿病细分为5种亚型，并对每一亚型的严重程度进行评估。通过检测糖尿病致病基因，得到糖尿病不同分型的缺陷型，从而针对缺陷型由致病机理入手，也让糖尿病患者本身更好的了解自身的病情，更好地治疗糖尿病、预防糖尿病并发症的发生，真正做到糖尿病的精准医疗与管理。

糖尿病并发症风险评估

糖尿病药物评估：

健康管理建议：

2型糖尿病5种分型介绍

糖尿病是一系列胰岛、心血管、机体代谢和功能性退化疾病的综合征，具有多重的发病病因和表现形式。因此，很难有单一的治疗方案能适合所有的糖尿病患者。而且，随着年龄增长、生活方式发生变化，糖尿病的病情也会发生改变。不清楚患者个体的疾病构成，无法对症治疗，显然难以保障康复的效果。所以，治疗糖尿病的关键之一，就是搞清楚患者个体糖尿病的具体成因。

通过基因检测，对笼统的2型糖尿病进行精准分型，找到导致糖尿病的真正原因的5种分型：

（1)胰岛素原相关障碍型；

（2)胰岛素原--胰岛素转化障碍型；

（3)胰岛素分泌障碍型；

（4)胰岛素阻抗型；

（5)多器官功能退化型。

这5种分型中每一种都有其导致发生2型糖尿病的特有因素。了解自己的糖尿病属于哪一种分型，能够帮助患者更好地了解自身的病情，从而有针对性地进行康复治疗，真正做到糖尿病的精准医疗与管理。糖尿病的精准分型获取了患者个体化的疾病成因，帮助医生制订个性化用药及康复方案，使患者更好地认识到自身病程的特点，合理安排工作与生活，配合治疗。通过糖尿病的分型检测，糖尿病患者在了解清楚自身的病因之后，单纯地通过克服以前的不良生活方式，严格饮食控制，有规律地进行体育锻炼，保持健康快乐的心情，做到在一段时间内即使不使用降糖药物也可以正常地生活

四、“9073”特色产业生态

普惠养老需要产业化发展，市场是产业化发展所需资源配置的决定性前提条件因素。相对于传统的医养结合机构养老模式，以医院或养老院为核心的机构为甲方、各方面服务商作为乙方的传统产业化模式，不仅成本和收费高，且乙方合作意愿不强烈，很容易受限于甲方发展及流程制约而导致产业发展缓慢甚至停滞。为了克服这个实际操作中流程的顽疾，广州市中科康养工程技术研究院联合红山社区医院试点打造了以医院为核心的医养产业生态，使得各部分参与者以平等的身份进入生态并融入合理的市场化效益模式，使各方能够在可持续的市场产业逻辑下进行可持续的良性优化发展，同时引入金融保险工具，使长者在医社保的基础上享受商保福利，深化普惠养老的实践。

北京中科康养工程技术研究院及其全国范围内的业务分院，在持续努力探索康养产业发展新思路、新模式的道路上，将不断开放创新，继续有为担当，将健康+养老、养老+健康、健康+养老+养生作为可落地的细化产业抓手，以科技和创新为动力，为进一步助推地方经济社会发展、促进经济转型升级作出积极贡献。

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责任编辑：kj005