小秋（化名）作为被保险人购买重疾险，因体检发现胆总管囊肿，入院治疗后行胆囊切除、胆总管囊肿切除、胆总管空肠吻合术出险，保险公司认为小秋所患疾病触发免责条款“先天性畸形”，因此拒赔。

01 案件要点

保险险种：重疾险

出险原因：胆道重建手术

拒赔理由：先天性畸形导致的疾病责任免除

争议金额：40万元

投保：2018年7月31日，投保人成兰在保险公司处为女儿小秋投保了重大疾病保险，基本保险金额 40万元。

出险：小秋于2019年9月26日到医院治疗，9月30日行胆囊切除、胆总管囊肿切除、胆总管空肠吻合术，10月6日出院。

理赔：保险公司出具《理赔决定书》，以小秋本次事故属于条款约定的责任免除范围为由退还了已缴纳的保险费用。

徐成与保险公司多次协商无果后，找到理赔帮进行咨询，后委托理赔帮入驻律师代理本案诉讼。

02 法院裁判

被告保险公司辩称：

（一）原告在此次住院中所做的“腹腔镜 总胆管囊肿切除术”，在相关病志中明确描述“行胆总管空肠ROUX-EN-Y 吻合术”，被保险人的确诊疾病属于先天性畸形，原告所患疾病触发了重大疾病保险金赔付的免责条款，所以公司无法按照原告的要求支付保险金。

（二）另外，原告的法定代理人成兰就是涉案保单的业务员，在投保这份保单时，知晓涉案的保险产品，与一般客户对条款的了解上明显不在一个层次。

法院观点：

（一）根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)的解释，胆总管囊肿属于“先天性畸形”，但一般人并不具备医学专业知识，对该种解释方法并不了解。作为一般人的普通理解，不能当然得出“重大保险条款”中的“胆道重建手术”不包含“胆总管囊肿切除术”的结论，故保险人应在投保时将对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的具体情形及可能引起责任免除或限制的解释方法及结果向投保人予以明确说明。但保险条款并未对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行详细阐释，只是在脚注上载明依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，并且保险公司是在合同下方用非常小的字体进行了描述，并没有以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，同时该合同也并未将该统计分类内容作为附件或合同条款提供给投保人。该统计分类内容包含哪些疾病非专业人士很难了解，既然将该统计分类中部分内容列为免除赔付范围应在签订保险合同时将其内容提供给投保人并作出明确说明，以便投保人对是否签订此合同作出判断，否则便失去法律规定保险人在签订保险合同时要求保险人尽到明确说明的意义。

(二)本案中，小秋的法定代理人成兰虽是在作为保险公司的代理人期间为小秋投保的人身保险，但是保险公司没有证据能够证明在成兰任职期间就保险合同中免责条款的具体内容进行过相关培训,不能证明成兰对免责事项的具体内容均已清楚明白或者能够达到对其他投保人进行明确告知说明的程度，故保险公司仅以小秋的法定代理人投保时为公司的保险代理人即尽到说明告知义务的辩解不成立。

裁判结果：

依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，判决如下：

1、被告保险公司向支付原告重大疾病保险40万元。

2、案件受理费3650元由被告保险公司负担。

（一审判决结果）

（二审判决结果）

一审判决后，保险公司提起上诉，二审法院驳回保险公司上诉请求，维持原判。

03 小帮手看法

根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，法院认定保险公司未就争议免责条款尽到明确说明义务，从而该条款对原告不具有约束力，法院的核心观点：

1、投保人以保险代理人的身份投保时，并不免除保险人的明确说明义务，也不会当然的认为保险人即已尽到明确说明义务，即说明的对象。

2、对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险合同上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，即说明的程度。

实践中，除了有关提示义务的争议外，关于明确说明义务的履行标准也存在着争议。具体案件中如何认定保险人已经履行了明确说明义务，我们需要从以下几个方面来判断：

第一，说明的内容。保险人不仅应该对免除其责任条款的含义进行说明，而且应对相应法律后果进行明确说明。

第二，说明的形式。保险法规定保险人的说明既可以采取书面形式，也可以采取口头形式，但相应的举证责任在保险人，其有义务保存证据证明其确实履行了明确说明义务。当然，根据《保险法解释（二）》第十三条的规定，投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应认定保险人履行了该项义务。

第三，说明的对象。保险人进行明确说明的对象应该是投保人，而非其他人，当然，对投保人的代理人或者工作人员的说明也是有法律效力的。而且，保险人有义务主动向投保人进行明确说明。因为基于保险合同的专业性，如果没有保险人的主动提示与说明，普通的外行投保人可能都无法在浩如烟海的保险条款中发现真正关系到其利益的免责条款。

第四，说明的时间。保险人履行明确说明义务应该是在保险合同订立阶段。因为如果保险人没有对免责条款进行明确说明即与投保人订立了保险合同，投保人可能没有真正理解其所订立的合同所包含的权利义务，一旦发生保险事故，不可避免地会引发争议。因此，保险人履行明确说明义务应该是在合同订立之时。

第五，说明的程度。应达到普通外行人能够了解合同免责条款真实含义的程度。

明确说明义务，学理上又称之为醒意义务。保险人的明确说明规则扩展了我国合同无效制度的外延，矫正了附合合同免责条款效力绝对的审判实践误区，平衡了投保人与保险人双方的利益，体现了保险法保护弱者、对价平衡的基本理念，有助于防范保险欺诈，维护保险秩序。

实践中，明确说明义务也往往成为保险消费者捍卫自身合法权益的“利器”，哪怕触发了白纸黑字约定的“免责条款”，保险公司也并不能当然的以此免责，其必须履行了明确说明义务才对投保人具有效力。

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