作为一个国家区域医疗中心,必须要把这些疑难危重症作为我们发展的重点,哪怕它在经济效益上会有所欠缺,但是社会效应我们始终是放在第一位。

我们是全国第一家在医院端和病人端之间实施DRG结算的医院,只有医院和病人按照DRG结算,才能促使医院来降低药品耗材成本,从而对医院的运行机制起到真正的促进作用。

未来的医院,一定是一个业务高度集成、数据高度共享、流程高度整合的数字化医院,通过大数据、人工智能来辅助临床诊疗,规范临床路径管理,最大程度的保证医疗质量与患者安全。

在连续两年的全国三级公立医院绩效考核中,有一个代表医院收治疑难危重症水平的“CMI值排行榜”,前十名里一直有一家低调的地方性医院,与北京协和、四川华西、上海华山等为代表的“国家队”出现在一起。两年来,其CMI值分别位列全国第六和第五,都是当年度入围前十的唯一一所地方性医院。

经过脚踏实地的多年发展,福建医科大学附属协和医院(下称“福医协和”)迎来了曝光率最高的两年。

位于东南一隅的福医协和,是国内最早创办的三家“协和”医院之一,有160多年的历史。一直以来,即使在福建省内,福医协和无论在院区面积,还是就诊体量上,都不是最大的那家。某种程度上,“韬光养晦式地发展”似乎是福医协和必须选择的道路。

在省内,福医协和就凭借着均衡的综合实力,还有在疑难危重症上的救治水平,多年位居福建省14家公立医院之首。“看大病,去协和”几乎成了每个福建老百姓的不二选择。而在“国考”中,福医协和在全国1300余家三级综合医院中脱颖而出,外界对这家低调的医院充满了好奇。

不久前,八点健闻来到福州市中心的这家百年名院,与副院长陈燕凌和平潭分院副院长张尉分别对谈。通过他们的生动讲述,我们才得以真正理解了福医协和作为龙头医院的自我驱动和发展选择。

突出技术优势,做大做强特色学科

八点健闻:福医协和是福建省综合实力最强的顶级三甲医院之一,有哪些重点专科?是否被纳入了国家区域医疗中心建设的范畴?

陈燕凌:福医协和共有7个国家临床重点专科,心外科、血液科、胸外科、普通外科、烧伤科、老年病科、临床护理。其中,心外科是福医协和传统的优势学科,在全国有一定地位,医院也是国家心血管病区域医疗中心的建设单位。同时,有17个省级重点专科,医院的学科发展非常均衡。

此次医院也被确定为综合类国家区域医疗中心,福建省仅此一家,这很好地体现了福医协和的综合实力。

八点健闻:在全国范围内,福医协和的微创介入、移植等特色技术都具有非常突出的优势,这些技术是如何愈来愈强的?至今取得了哪些成绩?

陈燕凌:的确,医院是福建省微创医学中心。2016年4月,医院在省内率先引进内窥镜手术器械控制系统(达芬奇手术机器人),开启了“机器人微创手术”时代。2021年,医院再次引进了第四代达芬奇手术机器人,成为目前为止,福建省唯一一家拥有两台达芬奇机器人的医院。近些年在微创接入上,成绩显著——目前,已开展腹腔镜下结直肠癌根治术8000余例,数量与质量居国内领先水平;胃外科在国内率先开展全腹腔镜下远端胃癌根治术后改良三角吻合术,改善患者术后生活质量;在国际上,首创腹腔镜胃癌淋巴结清扫“黄氏三步法”;开展8000余例腹腔镜下胃癌D2根治术,在世界胃癌微创外科领域处于领先水平。

在移植方面,福医协和作为国内较早一批开展移植技术的医院,在心脏移植、肝脏移植、肺移植、肾脏移植、造血干细胞移植、皮肤移植、眼角膜移植等方面都具有丰富的临床经验,为中国的器官移植事业做出了重要贡献。尤其是心脏移植,我们医院的心外科是福建省唯一的心脏移植基地,自1995年开展首例同种异体心脏移植手术成功至今,已经开展了400多例同种异体原位心脏移植手术。在过去将近30年的时间里,我们先后创造了心脏移植存活时间最长、首例儿童心脏移植手术、心脏移植后存活16年患者再次成功心脏移植、心脏移植手术后最快出院(7天)、首创免疫诱导预防心脏移植术后急性排异等在内的十多项“全国第一”。

△微创手术中

八点健闻:今年是国家区域医疗中心建设开局之年,年初由福医协和运营管理的重离子、硼中子、质子放疗的新院区建设项目正式启动,打响了国家区域医疗中心建设的第一枪。该项目是如何启动的?今后,将对医院在精准治疗上能带来哪些提升?

陈燕凌:该项目是由莆田市政府斥资30亿元打造,交由福医协和运营管理。今年1月28日,我们和莆田市政府正式举行了签约仪式。根据计划,硼中子、重离子分别将于2022年6月和12月开展临床研究,质子项目的论证审批工作目前也已提上了日程。

这个新院区的建成标志着福医协和将成为我国首个同时拥有集重离子、硼中子、质子于一院,融医疗、教学、科研、转化为一体的高端精准肿瘤放疗中心。

精准治疗是医疗机构高质量发展的重要抓手。从精准诊疗的角度上来说,传统放疗使用的直线加速器所产生的X射线属于低线性能量传递(LET)射线,对于部分放射抵抗肿瘤疗效欠佳,而且对肿瘤周围的正常组织器官损伤较大。而质子具有准确聚焦肿瘤区域“立体定向爆破”的特质,业内叫‘Bragg峰’,可以更好地保护正常组织器官。重离子除了具有Bragg峰以外,还有更好的生物效应,因而更有临床优势。加速器硼中子俘获治疗(简称BNCT),则可通过给病人注射特定药物,再用中子束流进行照射,精准清除癌细胞。这三套设备都是国内自主研发,是目前国际上肿瘤治疗的“重器”。

八点健闻:学科建设的基础是人。福医协和在人才建设上有什么值得借鉴的经验做法?

陈燕凌:福医协和因其独特的地理位置和历史原因,环境条件一般,因此医院很早就把人才工作作为建院的重中之重,多年来总结出了两条经验。

一是柔性引进,这几年,医院以特聘教授头衔引进的国内知名院校专家共有38名,包括青岛眼科医院的谢立信院士,无锡市人民医院的陈静瑜教授等等。人才的引进为学科发展明确了研究方向和建设目标,也为医院开展国内外前沿学术水平的医学研究以及本土人才的培养提供有力的支撑。

二是后备人才培养。医院立足于学科长远发展,出台了《学科后备人选赴海外研修选拔办法》文件,从2012年开始,每隔两年就选拔一批中青年骨干,到海外留学进修。每批为期1至3年,每年投入1000万元,研修期间医院保留其所有的工资福利待遇,每月还额外提供1250美金作为资助。过去这10年,医院总共派了5批次,学成归国的有百余人,这些措施现在看来已经取得了成效,很多海外回来的人才已经崭露头角。

DRG试点稳步推进,贡献福医协和经验

△福建医科大学附属协和医院副院长陈燕凌

八点健闻:2017年,福医协和被确定为全国“三﹢3”C-DRG 收付费管理改革试点医院;过去5年,探索出具有“福医协和”特色的 DRG 改革经验。福医协和DRG的最大特点是什么?

陈燕凌:DRG是一个复杂的系统工程,福医协和做的C-DRG,是国家卫健委卫生发展研究中心研制的收付费系统。最早医院里推行C-DRG时,几乎在全国没有任何参照,因为各省情况不同,各地需要把这套系统本地化。医院在这方面做了很多探索,克服难点、堵点和阻碍。

医院在C-DRG推行的最大成就是,我们是全国第一家在医院端和病人端之间实施DRG结算的医院,完成了收付费改革的闭环。目前,绝大多数医院做的只是让医保和医院按DRG结算,这从本质上来讲,是不完整的。之所以花大力气打通这一闭环,因为我们认为,只有医院和病人按照DRG结算,才能真正促使医院降低药品、耗材的成本,从而对医院的运行机制起到真正的促进作用。这是DRG这项改革最大的意义所在。

八点健闻:目前C-DRG的运行情况如何?几年来,DRG 收付费改革给医院提质增效,带来了什么变化?

陈燕凌:目前,医院C-DRG运行已经平稳推行两年多,疾病诊断的入组率达到94.5%,DRG的结算率达73%,总体运行平稳。DRG改革后,医疗行为更加规范,医疗质量有一定提高。

DRG的核心就是要医生在保证医疗质量的同时,加强成本管控的意识。运行两年多来,医院的医疗成本得到了明显的控制,特别是药占比、耗占比逐年下降,目前医院的药占比、耗占相加一起仅接近50%,这也是当初C-DRG推行时,医院设定的目标值。

△先进的无创放疗设备

八点健闻:在DRG的推行过程中,遇到过什么问题,找到解决办法了吗?

陈燕凌:DRG作为医院收付费改革的核心,追求的是诊疗行为的“高性价比”,这样既可以给老百姓和医保基金省钱,又能倒逼出医药流通环节的水分。但是,如果某个专业领域里出现了具有突破性的新技术时,这种“性价比”的平衡就会被打破。

DRG分组权重,无法把某个专业领域内出现的“具有突破性的新技术”,及时反映到DRG组权重上;同时,新技术的成本,也无法在收付费价格上得到体现,从而出现“亏损“。换句话说,就是使用新技术可能导致“性价比”下降,这也是DRG支付中可能的风险点之一——即阻碍新技术的发展。

但福医协和是福建省高水平建设医院之一,也是研究型医院,会有很多新探索、新技术。因此,医院跟福建省医保局反复商量,省医保局从医保支付政策上给予了支持。医保局表明,医院可以自主选择使用尚未明确项目收费的、性价比高的新技术、新项目。医院根据新技术、新项目消耗的医疗资源确定成本价格,但先不向患者收费。

而新项目增加的这些成本,包括检查、耗材、药品,医院实时上传给省医保局,省医保局会记录备案,一段时间以后,省医保局根据医疗机构新技术使用及开展情况,对相关的DRG组收费标准进行动态调整。这个口子对于医院一手推进DRG改革,一手推进新技术研发,起到了非常重要的作用,这个绝对的好消息。

八点健闻:回看福医协和推行DRG的这两年,在您看来,哪些环节的把控对DRG的成功实施至关重要?

陈燕凌:DRG分组主要是根据病案首页的信息来决定的,包括病人的主要症状,医生的常规操作,消耗的资源数量等等,所以我们一开始就明确,把病案质量的提高作为主攻方向。

事实上,病案质量也是DRG改革的瓶颈,很多医院做不好DRG,就是因为整体的病案质量没有得到提升。真正要提升病案质量,靠的不仅是院领导的重视,更重要的是全体医生的配合,因为DRG改革需要落实到每一个具体案例上。

最初推行时,医院打造了一支精通DRG的队伍,深入到各个科室反复进行培训。初步统计,这支队伍对临床医生的DRG培训进行250多场,确保每一个医生都能融会贯通。对于病案的质控,医院采取院科两级负责制——在医院的层面,医务部、病案室会对病案进行质量管理;在科室层面,科主任是第一责任人,再设一个总的DRG质控员。确保所有病历都经过层层审核合格后,再进入DRG的程序。

CMI金标准,让综合实力说话

八点健闻:福医协和曾在全国三级公立医院绩效考核中拿到 A+的评分,其中代表医院救治疑难重症能力客观指标的CMI更是连续两年,位居全国的第5和第6位。福医协和在“国考”中拿到高分的秘诀是什么?

张尉:我认为最主要的原因,是福建协和始终很清楚自身的位置。福医协和是福建省高水平医院,国家首批疑难病症诊治能力提升工程、国家综合性区域医疗中心建设牵头单位。作为医疗龙头,甚至是一家有百年历史的医院,如何提高临床疑难危重症的救治能力,某种程度上,是我们基本的社会责任。

各医院CMI值的“大比拼”被称作是医疗金字塔尖上的较量。多年以前医院就提出了五大中心建设,即微创医学中心、移植中心、重离子硼中子放疗中心、介入诊疗中心和干细胞再生医学中心。这些中心建设所涉及的重点学科,如心血管外科、血液科、烧伤科、普外科,都是医院重点打造的优势学科。这些专业都以胸腹腔为主,涵盖了人体主要脏器的疾病,而这些病种在CMI的体系里面,分值是比较高的。

近几年,医院开展“创双高”建设,目的在于研发一批救治疑难危重症的关键技术,在微创、移植、介入、放射诊疗等方面跃升。目前,一批先进技术已达国内领先或国际先进水平,医院发展呈现“诊疗精准化、内科外科化、外科微创化、管理精细化、信息智能化”的良好态势。

从更长远的视角回顾,医院历任的书记、院长长期坚持三级甲等医院功能定位,非常明确作为一个国家区域医疗中心,必须要把这些疑难危重症作为发展的重点,哪怕专注于疑难危重症的发展,在经济效益上会有所损失,但社会效益才是我们这类医院的“基本修养”,才有可能能在省属范围、乃至跨省范围内,起到龙头的作用。

八点健闻:从医生层面,医院如何鼓励医生进行新技术的探索,如何通过绩效去激励开展CMI值更高的业务和技术?

张尉:从人才的构架方面,医院采取了“引育结合”的方式,探索“领军人才+专家团队+科研平台”的引智模式。这种方式的人才梯队搭建,同时技术平台的支持,能让医院里快速脱颖而出一批优秀人才。目前,多位专家获得国家百千万人才,进入中国名医百强榜,还有一些专家还获得英格兰皇家外科学院和美国心脏病学院会士等称号。人才队伍强了,科研能力发展也会进入良性循环。

从绩效激励方面,医院正在制定绩效分配方案的3.0版本,目前正在推进中。我们引入了一个非常关键的设计,把CMI值和员工绩效进行了密切的关联。简单来说,就是收治的病人病情越复杂,我们给医护人员的工分值就越高,以此鼓励医生开展四级手术、探索新技术。比如,肿瘤内科或乳腺外科收治了一名化疗患者,住院2～3天,我们给对应医护人员的工分值为1分;而一位急诊需要开刀的患者,同样是住院2～3天,它的CMI值显然更高,所以我们给对应医护人员的工分值就是2分～3分。虽说在诊疗过程中,医院消耗的床位资源是一样的,但人力付出有很大差别。医院希望通过这种绩效考核的方式,来激励和引导医护人员,只有多收疑难危重症的患者,才有可能获得更好的效益。

八点健闻:这样的绩效考核方式,是否会对以轻症为主的门诊有所影响,门诊量因此而下降?

张尉:大约从2015年、2016年起,医院的门诊量就开始逐年下降。这一情况在我们的预期之中,事实上,也是我们希望发生的。从经济效益上讲,医院在最初确实有一定的压力,因为门诊的经济贡献度不亚于病房。但我们始终看重龙头医院的功能定位,应该致力于解决疑难危重症为主,这也是医院初心。

在具体的绩效考核上,医院也对门诊和住院治疗做了区分,进一步引导医生把精力更多地投入到住院病人的治疗上,投入到新技术新项目的推广上。我相信,头疼感冒的基础疾病,应当再基层医院的门诊去治疗,这也是国家提倡分级诊疗的目的所在。龙头医院一味地关注门诊量的多少,没有任何意义。

八点健闻:追求CMI值,一方面能够提升科室技术水平,另一方面也能打造重点学科,培育区域内的核心竞争力。但也有人提出,即便是三甲医院也不能盲目追求CMI值。您是否认同这样的说法?

张尉:我觉得这个说法是正确的。如果说盲目追求CMI值的提高,而忽略了疑难危重症以外的学科发展,对于任何一家三甲医院来说都有失偏颇。这就像谷爱凌跳“1640”那个动作时一样,如果她一味追求高难度的得分,一定程度上就失去了竞技体育的精神。竞技体育的结果是产生高难度的动作,但这个过程一定不是以高难度的产生,作为唯一的标准。

我们对医院的要求也是这样,不能只盯着疑难危重症,只盯着手术。尤其目前社会的老龄化程度高,我家60岁以上人口已接近占人口总数的20%。这种情况下,如果一味追求疑难危重症,而忽视老年病、常见病、多发病,不利于病人的救治。因为很多时候,重症患者会合并其他轻症的疾病,比如说高血压、糖尿病。另一方面,我们对医生的培养,也需要遵从一个由低到高的过程。这就是为什么医院虽然以外科为发展方向,但同时并没有放松对内科学科的建设。

夯实医疗信息化,构建指挥未来

△福建医科大学附属协和医院平潭分院副院长张尉

八点健闻:福医协和是福建最早进行信息化改造的三甲医院之一。信息化改造是如何起步的,目前的完成度如何?

张尉:医院的信息化建设迈步比较早,最初开始于1998年,当初是建设了一套以财务结算为基础的信息化系统。

在医院里,信息化起步早自然有优势,但也会有缺点,比如医院内的各个系统之间、各个业务板块之间,容易形成信息孤岛。因此,这些年在信息化方面,医院一直在思考:怎么把各个信息化系统串联起来?怎么把它们连成一张网?

近两年来,医院加大改进力度和速度,成效明显。2018 年,实现了医技检查自助预约、手术信息动态获取、疾病证明信息化管理等流程的全打通,在2019 年顺利通过了国家卫健委的信息互联互通标准化成熟度测评。同时,医院以EMR(电子病历)为基础的改造进行创新,把DRG支付方式改革的收费结算嵌入进信息化改造中。

八点健闻:国内大多数三甲医院多购买国外进口软件,进行信息化管理。但福医协和的信息化升级背后的合作伙伴是华为。为何选择华为?

张尉:首先,使用华为系统能够极大保障供应链安全,避免国外设备已知或未知的漏洞所带来的风险,也能降低信息化系统的运行成本。华为在部分技术上甚至领先国外品牌,用户体验、产品升级改进也不用跟随国外厂商的步伐,能快速升级和修补。相较而言,部分国外知名的IT厂商人力成本很高,维保费用高昂。

其次,华为的产品和服务能够满足医院需求。例如,其存储系统作为数据中心的基石,能够满足数百台设备在可靠性和性能方面的需求,这些都是信息化建设不可或缺的底层数据。在服务方面,华为能积极响应医院的需求,不仅能够快速上门、远程支持,甚至人员参与研发,直接与用户交流,使产品能快速完善,第一时间服务医患。

八点健闻:2019 年,福建省首例大型 5G 手术直播在福医协和的参与下完成。医院在 5G 智慧医院的打造上取得了哪些成绩,未来还有哪些打算?

张尉:目前对5G的使用,医院侧重在做传播,做教育,做医疗科研,也有一些基础诊疗环节的应用,比如院前急救、远程会诊的MDT讨论,这些目前都比较成熟。

今后,医院考虑的一个重点方向是远程手术。福医协和目前有2台达芬奇手术机器人,未来如果政策在医疗器械注册方面有所突破,远程手术就完全可以实现。比如,医院能充分发挥多院区优势,高年资的主任在主院出诊,患者能够在分院区就诊,患者既能避免长途奔波,又能获得省属一流专家的手术机会。这一5G的应用场景,会是我们今后希望有具体突破的方向。

△达芬奇手术机器人

八点健闻:福医协和的互联网+应用推行了二十多年,您如何看待互联网和医疗的融合,是否有看好的应用场景?

张尉:互联网是一个工具,一个手段,必定会融入到社会生活的方方面面,医疗也不例外。互联网+医疗的应用场景非常广泛,未来的医院一定是一个业务高度集成、数据高度共享、流程高度整合的数字化医院,通过大数据、人工智能来辅助临床诊疗,规范临床路径管理,最大程度的保证医疗质量与患者安全。

目前,福医协和设立了一个互联网融合的计划,以健康管理作为一个突破口,把患者、体检客人的这些数据融入到他的健康档案里面。举个例子,目前福建省的“三高”患者非常多,我们设想,今后与一些可穿戴设备的生产厂家进行协作,通过可穿戴设备,实时收集患者和体检客户的身体指标,如血糖、血压、心率等等,并以此对他们的生活方式进行引导。比如监测到他的血糖持续升高了,可以通过短信提醒,从而降低产生疾病的概率。

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