许杰 单位:首都医科大学附属北京朝阳医院

什么是肾脏移植?

肾脏移植是将新的肾脏植入尿毒症患者髂窝部,全面替代肾脏功能;是治疗尿毒症的最佳方法。肾移植是目前国内外治疗肾衰竭最直接、有效的方法,可有效减轻解肾功能失代偿后身体代谢产物对全身脏器造成的负担,改善患者预后。在所有器官移植中,肾移植安全性及效果最佳。

肾脏移植手术过程

1.切口;

2.显露髂血管;

3.吻合血管的准备:肝素;

4.静脉吻合:供体的肾静脉与髂内或髂外静脉吻合;

5.动脉吻合:供体的肾动脉与髂内或髂外动脉吻合;

6.恢复肾血流:先开放肾静脉,再开放肾动脉;

7.重建尿路:输尿管与膀胱吻合;

肾脏移植手术麻醉

1.麻醉前需要做哪些准备?

(1)术前24-48h施行最后1次血透,使血钾接近正常范围,血尿素氮和肌酐接近正常,纠正代谢性酸中毒和严重水肿。

(2)纠正严重贫血、低蛋白血症、出血倾向、维生素缺乏等。

(3)控制高血压和改善心功能。

(4)控制感染。

(5)免疫抑制药的应用。

(6)术前用药可给予阿托品或东莨菪碱、地西泮(安定)、氟哌啶、哌替啶等;不宜用巴比妥类药物。如何为肾移植患者实施麻醉?

2.麻醉方法选择

(1)连续硬膜外麻醉。

(2)全身麻醉。

原则:无痛、肌肉松弛、平稳、并发症少。

3.麻醉药物选择

(1)药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏。

(2)无肾毒性。

(3)药物作用时间短。

4.麻醉方法和注意事项

(1)多选用连续硬膜外麻醉,如有出血倾向或患者过度紧张而不合作时宜用全麻,但应避免深麻醉。硫喷妥钠用量宜小,静脉麻醉药以神经安定镇痛剂、吗啡、哌替啶较好,肌松药中,卡肌宁、维库溴铵较好,不选用对肾有损害和主要由肾排泄的药物。

(2)硬膜外麻醉辅助用药可选安定、哌替啶、氟哌利多、异丙嗪(非那根)等。手术时间长者要注意局麻药过量的毒性反应。

(3)有出血倾向者,全身麻醉行气管内插管时动作要轻柔,以防损伤气道粘膜,引起出血或血肿。

(4)严格控制输血和输液速度,等量输血,限制钠和钾的输入。注意纠正低钙;失血过多时,应输入血浆代用品、血浆或新鲜全血;若有代谢性酸中毒,及时输入碳酸氢钠纠正。

(5)术中出现低血压时,除补充血容量外,所用血管收缩药应选多巴胺、恢压敏及间羟胺等,避免用强烈收缩肾血管的升压药。

(6)注意纠正高血钾、心功能不全、严重贫血、缺氧、CO2蓄积、代谢性酸中毒等以减少心律失常的发生。

(7)肾血管吻合完毕,为预防免疫排斥反应,可给甲泼尼龙(甲基强的松龙),氢化可的松。快速输入低分子右旋糖酐、甘露醇或呋噻米(速尿);根据需要用血管扩张药如酚妥拉明、酚苄明等,以利于移植肾的供血和泌尿。

(8)患者对疾病的抵抗力差,极易发生感染。因此,必须注意严格无菌技术操作。

(9)不宜在动静脉瘘侧肢体测量血压,亦不宜在手术侧的下肢输血。

5.麻醉监测及管理

BP、心电图、SpO2、PETCO2、体温、有创血压、CVP、微创血流动力学监测仪Vigileo、食道超声心动图(TEE)。

术中管理关键在于维持循环系统的稳定,确保移植肾的有效血流灌注。

6.术后管理

(1)术后早期密切关注尿量十分重要,尿量急性减少时应立即查找原因,相应处理。

(2)术后并发症包括血管内血栓形成(1-2%)、切口血肿(1-2%)和感染。

(3)术后镇痛选用无活性代谢物的合成阿片类,尿毒症凝血病--不要硬膜外镇痛,TAP阻滞效果佳。

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