（文/陈安其）2022年6月19日，福建医科大学附属协和医院副教授陈英玉的研究成果“低滴度FⅤ抑制物引起的APTT与PT同时延长”入选“普施康”杯血栓与止血临床案例。

APTT、PT同时延长常见于维生素K依赖性凝血因子缺乏、弥散性血管内凝血、共同途径凝血因子缺乏，少见的如FⅤ与FⅧ联合缺陷、狼疮抗凝物-低凝血酶原综合症。因低滴度FⅤ抑制物、重度FⅤ活性减低而引起的APTT、PT同时延长则更为罕见，福建医科大学附属协和医院副教授陈英玉在临床研究过程中遇到一例，为此她展开科研攻关工作，并取得了突破性进展。

FⅤ位于染色体1q24，由A1-A2-B-A3-C1-C2共六个结构域组成，A1、A2组成重链区，B为连接区，A3、C1、C2为轻链区。FⅤ也称作前加速因子、不稳定因子/易变因子，其本身不具有酶活性，FⅤa作为FⅩa的辅因子参与凝血酶原的活化。

获得性FⅤ抑制物罕见。可因牛凝血酶的应用、药物、妊娠、感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等引起，也可以原因不明。FⅤ抑制物引起的临床表现多样，可以是致命性的出血、血栓，也可仅表现为凝血检测异常。即使是低滴度FⅤ抑制物也可引起重度FⅤ缺乏以及严重的出血。临床上大部分FⅤ抑制物引起出血表现，此时抑制物多结合于轻链的C2结构域，这种结合阻断了FⅤ与磷脂的结合，进而导致FⅤ与FⅩa亲和力明显下降，最终催化凝血酶原变为凝血酶的效率明显下降。部分患者虽然因抑制物导致FⅤ活性重度减低，但并无出血表现，一种解释机制为，除循环FⅤ外，血小板颗粒中存有FⅤ，血小板FⅤ处于部分活化状态，这种状态既可使FⅤ免于蛋白C（PC）的灭活，也可使FⅤ对循环抑制物的抑制作用产生抵抗，最终血小板FⅤ在出血部位发挥止血作用。

在试验中陈英玉采用LA检测方法为DRVVT。分为筛选试验与确证试验两部分。LA1筛选试剂和LA2确证试剂均由鲁塞尔氏蝰蛇毒、磷脂、抗肝素剂、钙等组成，所不同的是LA2确证试剂含有高浓度磷脂。DRVVT“跳过”了外源性凝血因子Ⅶ、内源性接触因子和抗血友病因子，其试剂中的鲁塞尔氏蝰蛇毒能直接激活Ⅹ因子，导致血浆凝固。LA抗体使LA1筛选试剂的凝固时间延长，但LA2试剂含有的高浓度磷脂，可与LA抗体结合，很大程度上纠正凝固时间。陈英玉总结出根据凝血瀑布理论，从试验过程不难看出，DRVVT不能越过共同凝血通路中的FⅩ、FⅤ。该患者LA试验中筛查时间、确证时间均明显延长，因此该患者LA阳性考虑系低滴度FⅤ抑制物、重度FⅤ活性减低引起的假阳性可能性大。

针对狼疮抗凝物可疑假阳性的情况，陈英玉提出以下两种方法进一步诊断：

1.可进一步行混合筛查试验及混合确证试验。筛查试验、确证试验均阳性，标准化比值阴性或阳性，但混合筛查试验阴性，则提示不存在LA，可能存在凝血因子缺乏。筛查试验、确证试验均阳性，标准化比值阴性或阳性，混合筛查试验及混合确证试验均阳性，则提示存在其他抑制物或极高滴度LA。

2.新型的LA检测方法，基于TVT（Taipan蛇毒凝血时间）检测的筛选试验，依赖磷脂；基于ECT（蛇静脉酶凝血时间）检测的确证试验，不依赖磷脂，TVT和ECT均直接激活FⅡ,受华法林、Ⅹa抑制药等抗凝药物的影响小，可减少狼疮抗凝物检测假阳性。TVT/ECT>1.3可提示LA存在。但FⅤ缺乏或FⅤ抑制物是唯一的可干扰TVT检测，引起TVT延长的例外，最终造成LA假阳性。

存在FⅤ抑制物时，凝血四项检查多表现为APTT、PT同时延长，但TT正常。针对延长的APTT、PT行1：1正浆纠正试验，一般表现为即刻不纠正；少数表现为即刻及孵育PT纠正，APTT均不纠正。该患者APTT与PT的1：1正浆纠正试验即表现出与后种情况相类似的特点。

FⅤ抑制物的治疗主要包括控制出血与清除抑制物。FⅤ抑制物干扰凝血酶原酶复合物（由内源性和外源性凝血途径所生成的FⅩa，在Ca2+存在的情况下，与FⅤa在磷脂膜表面形成的 FⅩa-FⅤa-Ca2+磷脂复合物），现有的凝血因子浓缩物制剂要发挥止血作用通常难以绕过这一复合物，因此FⅤ抑制物引起的出血较难治疗。新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物（含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X及少量其他血浆蛋白的混合制剂）、重组活化FⅦ均有用于治疗FⅤ抑制物引起出血的报道。也可输注血小板用于治疗出血，有效率在35%-71%。抑制物的清除可考虑采用糖皮质激素联合环磷酰胺。预后主要与出血部位及出血严重程度有关。

总结

APTT+PT同时延长常见于维生素K依赖性凝血因子缺陷，因低滴度FⅤ抑制物引起的APTT+PT同时延长极为罕见。对于无明显诱因出现APTT+PT同时延长，但TT正常的患者，如果经冰冻血浆、维生素K治疗效果不佳，应及时的行凝血因子活性检测，以免延误诊治。

关于陈英玉：

陈英玉，出生于1978年10月5日，女，医学博士，副教授，硕士研究生导师，美国威斯康辛医学院（Medical College of Wisconsin）血液研究所博士后、访问学者。中华医学会（Chinese Medical Association）血液学分会血栓与止血学组委员，中国老年医学学会（Chinese Geriatrics Society）血液学分会血小板疾病学组委员，福建省医学会血液学分会出凝血疾病学组委员，福建省医师协会血液内科医师分会红细胞／出凝血疾病学组委员，福建省药理学会理事。美国血液学学会(American Society of Hematology,ASH)国际会员，国际血栓与止血学学会(International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH)会员，《血栓与止血学》编委，《Blood》中文版和《福建医科大学学报》青年编委，《Military Medical Research》Science editor。《Therapeutic Advances in Hematology》，《Anti－Cancer Agents in Medicinal Chemistry》，《Journal of Ethnopharmacology》，《Frontiers in Oncology》，《Hematology》，《Journal of Cellular Physiology》等十余本SCI 源期刊审稿专家。先后主持美国国家血友病研究基金JGP博士后专项基金（Judith Graham Pool Postdoctoral Research Fellowship，National Hemophilia Foundation in the U.S.A.）、中国国家自然科学基金青年基金、诺和诺德中国血友病研究基金（Novo Nordisk Haemophilia Research Fund in China）等多项国内外科研课题。以第一／通讯作者在国内外专业学术期刊发表论文二十余篇，其中发表《Blood》、《Molecular Therapy》等SCI源期刊论文15篇，已授权专利5项。获福建省自然科学优秀学术论文一等奖，第二十五届运盛青年科技奖，福建省高校新世纪优秀人才支持计划等。（文/陈安其）

责任编辑：kj005