摘要：把用户真实发生、持续发生、又难以独立承担的健康支出，转化为可定价、可交付、可持续的保障。

【导语】

2026年7月24日至25日，第九届多层次医疗保障体系创新大会在北京举行。壹树健康副总裁、首席产品官陈旭受邀出席“推动商业健康险的高质量发展”圆桌论坛，与来自保险、再保险及健康服务等领域的嘉宾，共同讨论商业健康险的增长逻辑、保障责任创新与产业协同。

本届大会聚焦多层次医疗保障体系建设、创新药械发展及商业健康险高质量发展等议题。随着行业逐步从规模扩张走向价值深耕，居民医疗健康需求和支出结构也在发生变化。如何在风险可控的基础上拓展保障边界、提升服务能力，成为商业健康险面向下一阶段发展的重要命题。

围绕这一命题，陈旭在圆桌交流中提出，商业健康险创新需要从真实发生的医疗健康支出出发，通过提升风险定价、产品设计和服务交付能力，将新的健康需求转化为可持续的保障，使保障边界的拓展真正创造用户价值。

一、从真实医疗支出中识别保障需求

近年来，慢性病用药、门诊用药及重特大疾病用药等保障责任受到越来越多关注。这一趋势反映出居民医疗健康需求和支出结构的持续变化。

除一次性住院支出外，长期用药、院外购药和疾病管理等持续性费用，对患者的治疗选择和保障体验的影响日益明显。面对这些需求，商业健康险需要更加准确地识别用户负担，同时评估相关风险、成本及服务交付能力，使保障责任兼顾用户价值与经营可持续性。

陈旭在圆桌交流中表示：“健康险的下一步，不是把保障清单做得越来越长，而是把用户真实发生、持续发生、又难以独立承担的健康支出，转化为可定价、可交付、可持续的保障。”

这一判断背后，是大量尚未得到充分满足的医疗健康需求。慢病长期用药、门诊购药和重特大疾病用药等支出通常具有较强的刚性和持续性，不仅关系到患者的即时经济负担，也会影响治疗依从性、疾病进展及后续医疗费用。

这类需求进入保险保障体系，需要更加专业的药品目录设计、患者资格管理、风险分层和支付安排。不同疾病有各自的诊疗路径，不同药品在适用人群、使用周期和费用结构等方面也存在明显差异，对产品设计和运营提出了更高要求。

因此，新型保障责任的设计需要建立在对具体疾病、药品和诊疗场景的深入理解之上。产品创新可以从用户实际承受压力的环节入手，推动医学标准、用药规范与保险责任有效衔接，把专业信息转化为保险可识别、可管理的产品和运营规则，进而形成稳定、可持续的保障能力。

二、让健康服务融入产品设计与运营

过去，部分健康服务主要以保单附加权益的形式存在，与产品责任、理赔路径和用户长期管理之间的联系相对有限。进入高质量发展阶段，健康服务正在更深入地融入产品设计和运营过程。

产品设计之初，需要明确服务对象、触发条件、交付主体、支付衔接方式及效果评价标准。清晰的产品规则有助于提升服务效率，也能让用户更加准确地理解和使用相关权益。

对用户而言，服务价值体现在药品能否及时获得、支付过程是否顺畅，以及持续健康管理能否有效开展。对保险机构而言，专业服务能够改善用户体验、提高保障效率，并为风险管理和长期客户经营提供支持。

陈旭认为，真正有效的健康服务融合，需要具备四个基本条件：需求可识别、权益可理解、服务可抵达、效果可评价。

这四个条件贯穿产品设计、服务交付和后续评价的全过程。当服务与保障责任、支付流程和运营机制形成闭环，健康权益才能得到稳定交付，并真正成为健康险产品价值的一部分。

围绕这一思路，壹树健康长期深耕保险支付与医药服务的交叉领域。依托在医药专业、药品供应、支付协同及患者服务等方面的能力，公司参与特药、慢病原研药等保障产品的设计与运营，协助合作伙伴识别用户需求、设计药品权益，并将产品责任落实到购药、支付和持续用药等具体场景。

三、以统一规则推动“医、药、险”协同

商业健康险连接保险、医疗、医药和健康服务等多个主体。各方的专业能力各有侧重，能否通过统一的产品规则、支付流程和服务标准实现有效衔接，直接影响保障责任的运营效率和用户体验。

在慢病用药、门诊用药和创新药械等保障场景中，保险机构承担风险定价与保障管理职责，医疗机构提供专业诊疗依据，药企及药品供应体系支持药品供给、提升药品可及性，服务平台则负责将各方能力转化为统一、清晰的用户路径和运营规则。

要让这些专业能力真正作用于同一项保障责任，还需要统一各环节的产品规则和运营标准。在这一过程中，壹树健康将药品目录、患者资格、服务流程、支付结算和后续管理连接起来，推动多方专业能力稳定协同。

平台价值的衡量标准应从“连接了多少资源”转向“解决了多少真实问题”，具体体现在用户需求是否得到解决、产品责任是否顺利履行，以及多方协作能否高效、持续开展。

陈旭表示，多方协同的关键，在于让每一方的专业能力按照统一规则发挥作用。产品、支付和服务形成稳定配合后，用户的保障体验与商业可持续性才能得到兼顾。

四、回到真实需求，打开长期增长空间

随着商业健康险市场持续发展，行业增长逻辑正逐步从渠道和规模驱动，转向产品价值、专业能力与运营效率驱动。对真实医疗健康支出的深入理解，也将为行业带来新的增长空间。

无论是慢病长期用药、门诊用药保障，还是创新药械支付，都需要回答一组相似的行业问题：如何将用户需求转化为保险责任，如何通过可获得的服务履行保险责任，以及如何通过专业运营实现用户价值与风险管理的长期平衡。

这些问题最终都指向商业健康险的实际保障能力。对真实需求的准确识别，以及产品责任、支付方式与服务流程的有效衔接，共同影响健康险的用户体验与经营稳健性。

面向未来，壹树健康将继续发挥在“医、药、险”交叉领域的专业能力，与保险机构、医药企业及健康服务伙伴共同探索更具用户价值和经营韧性的保障模式。

“商业健康险的高质量发展，最终要回到一个朴素的标准：用户真正需要的保障，能否在关键时刻发挥作用。壹树健康希望做的，是把医药产业中的专业能力，转化为保险可以承接、用户能够获得的保障价值。”陈旭表示。

在多层次医疗保障体系持续完善的背景下，商业健康险正在从传统的费用补偿模式，进一步延伸并参与健康风险管理和多元支付体系建设。让保障责任更加贴近真实需求，让专业服务真正融入产品，将成为行业建立长期价值、拓展增长空间的重要基础。

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